附件1
烟台市医疗保障经办政务服务事项清单
主项 | 主项 编码 | 子项 序号 | 子项 | 子项 编码 | 办理材料 | 办理 时限 | 办理环节 | 办理方式 | 备注 | 设定依据 |
一、基本 医疗保险 参保和变 更登记 |
00203600 100Y |
1 |
单位参保登记 |
0020360 01001 | 1.企业: 通过市场监管部门“一网通办”系统注册 的企业,医保经办机构直接通过数据共享获取企业 注册信息,为企业办理参保登记。 2.社会团体、民办非企业单位: 有效证照副本原件 、 《非企业单位社会保险基本信息登记表》 。 3.机关事业单位: 《非企业单位社会保险基本信息 登记表》 、 《事业单位法人证》 或《统一社会信用 代码证》 (副本) 、单位成立批文复印件。 |
即时办结 |
申请—受理 —审核—办 结 |
现场办理 网上办理 |
参保登记含新参保、暂停参保、注销登记、单位拆 分、合并、分立等相关内容 |
1.《中华人民共和国社会保险法》 (主席令第35号) 第五十七条、第五十八条 2 《香港澳门台湾居民在内地(大陆) 参加社会保险 暂行办法》 (人力资源和社会保障部、国家医保局令 第41号) 第二条、第三条、第四条、第十四条 3.《在中国境内就业的外国人参加社会保险暂行办法 》 (人力资源和社会保障部令第16号) 第三条、第四 条 |
2 |
职工参保登记 |
0020360 01002 |
1.在职职工: ①《职工基本医疗保险参保登记表》 (含增加、中断、终止、恢复、在职转退休) (加 盖单位公章) 2.灵活就业人员: ①有效身份证件 ②《职工基本医疗保险参保登记表》 |
即时办结 |
申请—受理 —审核—办 结 |
现场办理 网上办理 | 1.特殊人群还需提供: ①港澳台人员参加在职职工 医保的,需提供港澳居民来往内地通行证或港澳台居 民居住证、建立劳动关系的证明②外国人参加在职 职工医保的,需提供外国人就业证件及居留证件,或 外国人永久居留证③出国定居的,需提供护照或永久 居留证 2.有效身份证件包括身份证、居住证、户口簿、护 照、港澳居民来往内地通行证、港澳台居民居住证 、外国人永久居留证等(下同) 3.委托办理的,应提供委托人及代理人身份证件原 件及委托人授权委托书(下同) | |||
3 |
城乡居民参保 登记 |
0020360 01003 |
有效身份证件 |
即时办结 |
申请—受理 —审核—办 结 |
现场办理 网上办理 |
1.特殊人群还需提供: ①港澳台人员参加居民医保 的,需提供港澳居民来往内地通行证或港澳台居民居 住证②外国人参加居民医保的,需提供外国人永久居 留证 2.有效身份证件包括身份证、居住证、户口簿、护 照、港澳居民来往内地通行证、港澳台居民居住证 、外国人永久居留证等 | 1.《中华人民共和国社会保险法》 (主席令第35号) 第二十五条 2.《香港澳门台湾居民在内地(大陆) 参加社会保险 暂行办法》 (人力资源和社会保障部、国家医保局令 第41号) 第二条、第三条、第四条、第十四条 3.《关于印发<外国人在中国永久居留享有相关待遇的 办法>的通 知》 (人社部发〔2012〕 53号) | ||
4 | 单位参保信息 变更登记 |
0020360 01004 | 1.企业: 《单位社会保险信息变更登记表》 ; 2.社会团体、民办非企业、机关事业单位: 《单位 社会保险信息变更登记表》 及行政主管部门开具的 有关变更事项的材料。 |
即时办结 | 申请—受理 —审核—办 结 | 现场办理 网上办理 |
1.《中华人民共和国社会保险法》 (主席令第35号) 第八条、第五十七条 2.《社会保险费征缴暂行条例》 (国务院令第259号) 第九条 | |||
5 | 职工参保信息 变更登记 | 0020360 01005 | 1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡 2.《基本医疗保险职工参保信息变更登记表》 (关 键信息变更加盖单位公章) |
即时办结 | 申请—受理 —审核—办 结 | 现场办理 网上办理 |
变更姓名、性别、身份证号、出生日期等关键信息 的可要求提供必要的对应辅助材料 | |||
6 | 城乡居民参保 信息变更登记 | 0020360 01006 | 1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡 2.《基本医疗保险城乡居民参保信息变更登记表》 |
即时办结 | 申请—受理 —审核—办 结 | 现场办理 网上办理 | ||||
二、基本 医疗保险 参保信息 查询和个 人账户一 次性支取 |
00203600 200Y | 7 | 参保单位参保 信息查询 | 0020360 02001 | 单位有效证明文件 | 即时办结 | 申请—受理 —办结 | 现场办理 网上办理 | 单位有效证明文件可包括: 加盖公章的查询职工名 单或单位介绍信 | 1.《中华人民共和国社会保险法》 (主席令第35号) 第七十四条 2.《社会保险费征缴暂行条例》 (国务院令第259号) 第十六条 |
8 | 参保人员参保 信息查询 | 0020360 02002 | 医保电子凭证或有效身份证件或社保卡 | 即时办结 | 申请—受理 —办结 | 现场办理 网上办理 | ||||
9 |
参保人员个人 账户一次性支 取 |
0020360 02003 |
医保电子凭证或有效身份证件或社保卡 |
即时办结 |
申请—受理 —审核—拨 付—办结 |
现场办理 |
出国定居、跨统筹地区参保、账户继承等符合个人 账户结清条件的参保人员, 由申请人(或法定继承 人) 向所属地医保经办机构提出申请,选择将个人 账户余额部分发放至职工本人社保卡金融账户或另 外指定金融账户(限四大国有银行) 。 | 1.《中华人民共和国社会保险法》 (主席令第35号) 第十四条 2.《香港澳门台湾居民在内地(大陆) 参加社会保险 暂行办法》 (人力资源和社会保障部、国家医保局令 第41号) 第七条 3.《在中国境内就业的外国人参加社会保险暂行办法 》 (人力资源和社会保障部令第16号) 第五条、第六 条 |
烟台市医疗保障经办政务服务事项清单 | ||||||||||
主项 | 主项 编码 | 子项 序号 | 子项 | 子项 编码 | 办理材料 | 办理 时限 | 办理环节 | 办理方式 | 备注 | 设定依据 |
三、基本 医疗保险 关系转移 接续 | 10 | 出具《参保凭 证》 | 0020360 03001 | 医保电子凭证或有效身份证件或社保卡 | 即时办结 | 申请—受理 —审核—办 结 | 现场办理 网上办理 | 1.由转出地经办机构受理 2.有条件的地区可采用网络、APP等办理电子《参保 凭证》 |
《中华人民共和国社会保险法》 (主席令第35号) 第 三十二条 | |
00203600 300Y |
11 |
转移接续手续 办理 |
0020360 03002 |
1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡 2.办理转入手续还需提供原参保地医保经办机构的 《基本医疗保险参保凭证》 (含电子《参保凭证 》) | 转出: 即时办理《基本医疗保险参保凭证 》,接到转入地《基本医疗保险转移接续 联系函》 后10个工作日内完成《基本医疗 保险转移类型变更信息表》 邮寄。 转 入: 新参保地医保经办机构即时录入《基 本医疗保险参保凭证》 并通过邮寄方式发 出《基本医疗保险转移接续联系函》 ,接 到原参保地的《基本医疗保险转移类型变 更信息表》 后10个工作日内完成转移接续 手续。 |
申请—受理 —审核—办 结 |
现场办理 网上办理 |
参保职工可登录烟台市医疗保障局官网个人网上服 务系统或支付宝“烟台医保”小程序办理 | ||
四、基本 医疗保险 参保人员 异地就医 备案 |
00203600 400Y | 12 | 异地安置退休 人员备案 | 0020360 04001 | 居住证、居住证办理回执单或其他异地居住证明材 料; 或个人承诺书 | 即时办结 | 申请—受理 —审核—办 结 | 现场办理 网上办理 |
1.有条件的地区可采用电话、网络、APP等“不见面 ”备案 2.办理更改、暂停、恢复和终止的只需医保电子凭 证或有效身份证件 3.省内异地就医参 照执行 |
1.《人力资源和社会保障部 财政部关于做好基本医疗 保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知 》 (人社部发〔2016〕 120号) 2.《国家医保局 财政部关于切实做好2019年跨省异地 就医住院费用直接结算工作的通知》 (医保发 〔2019〕33号 ) 3.《关于建立基本医疗保险跨省异地就医结算业务协 同管理工作机制的通知》 (医保办发〔2019〕 33号) |
13 | 异地长期居住 人员备案 | 0020360 04002 | 居住证、居住证办理回执单或其他异地居住证明材 料; 或个人承诺书 | 即时办结 | 申请—受理 —审核—办 结 | 现场办理 网上办理 | ||||
14 | 常驻异地工作 人员备案 | 0020360 04003 | 异地工作证明材料或个人承诺书 | 即时办结 | 申请—受理 —审核—办 结 | 现场办理 网上办理 | ||||
15 | 异地转诊人员 备案 | 0020360 04004 | 具有转诊资质的定点医疗机构开具的转诊转院单 | 即时办结 | 申请—受理 —审核—办 结 | 现场办理 网上办理 | ||||
16 | 异地急诊转住 院联网备案 | 0020360 04005 | 急诊诊断材料 | 即时办结 | 申请—受理 —审核—办 结 | 现场办理 网上办理 | ||||
五、基本 医疗保险 参保人员 享受门诊 慢特病病 种待遇认 定 |
00203600 5000 |
17 | 基本医疗保险 参保人员享受 门诊慢特病病 种待遇认定 |
0020360 05000 | 申请病种的相关病历、检查化验报告。原则上凡可 提供一级及以上协议定点医疗机构(各市可根据不 同病种规定医院级别) 近3个月的病历、检查、化验 结果的,不再重复诊断、检查、化验 | 国家规定20个工作日。恶性肿瘤、肾透析 、器官移植抗排异治疗、精神病等医疗费 用较高的病种,随时申办、即时办结、次 日享受待遇; 其它病种随时申报相关材 料,每季度至少审核办理一次,20个工作 日办结,办结后次日享受待遇。 |
申请—受理 —审核—办 结 |
现场办理 网上办理 |
鼓励将门诊慢特病病种待遇认定下沉到符合要求的 定点医疗机构, 由定点医疗机构“一站式”受理, 经办机构对医疗机构认定情况进行有效监管 |
《关于妥善解决医疗保险制度改革有关问题的指导意 见》 (劳社厅发〔2002〕 8号) |
六、基本 医疗保险 参保人员 医疗费用 手工(零 星) 报销 |
00203600 600Y |
18 |
门诊费用报销 | 0020360 06001 | 1.医院收费有效票据 2.费用清单 |
不超过10个工作日 | 申请—受理 —审核—拨 付—办结 |
现场办理 |
1.地方需增加其他材料必须事前公示,并一次性告 知 2.意外伤害就医的应提供交警事故认定书、法院判 决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材 料复印件一份,无法提供的应填写个人承诺书 3.急诊可要求提供急诊诊断材料 |
1.《中华人民共和国社会保险法》 (主席令第35号) 第二十八条、第三十条 2.《国家医疗保障局关于加快解决群众办事堵点问题 的通知》 (国医保电〔2018〕 14号) |
19 |
住院费用报销 |
0020360 06002 | 1.医院收费有效票据 2.费用清单 3.出院记录(诊断材料) 4.属于意外伤害情形的,须提供病历复印件、第三 方赔付材料(或个人书面承诺书) |
不超过10个工作日 | 申请—受理 —审核—拨 付—办结 |
现场办理 | ||||
20 |
产前检查费支 付 |
0020360 07001 |
1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡 2.医疗保障经办业务平台无“两证”(生育服务手 册和出生医学证明) 信息的职工提供个人承诺书1份 3.参保男职工无工作配偶生育提供无工作承诺书1份 |
即时办结 |
申请—受理 —审核—拨 付—办结 |
现场办理 网上办理 |
合并支付的一次性提供材料 |
烟台市医疗保障经办政务服务事项清单
主项 | 主项 编码 | 子项 序号 | 子项 | 子项 编码 | 办理材料 | 办理 时限 | 办理环节 | 办理方式 | 备注 | 设定依据 |
七、生育 保险待遇 核准支付 |
00203600 700Y |
21 |
生育医疗费支 付 |
0020360 07002 | 1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡 2.医院收费票据; 住院、门诊费用清单,出院记录 (诊断材料) , 门诊病历原件或复印件。对涉及住 院并发症等难以界定情形,可提供住院病历 3.医疗保障经办业务平台无“两证”(生育服务手 册和出生医学证明) 信息的职工提供个人承诺书1份 4.参保男职工无工作配偶生育提供无工作个人承诺 书1份 |
即时办结 |
申请—受理 —审核—拨 付--办结 |
现场办理 网上办理 |
合并支付的一次性提供材料 |
1.《中华人民共和国社会保险法》 (主席令第35号) 第五十四条; 2.《山东省全面推进生育保险和职工基本医疗保险合 并实施方案》 (鲁政办发〔2019〕 27 号) 。 |
22 |
计划生育医疗 费支付 |
0020360 07003 | 1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡 2.医院收费票据; 住院、门诊费用清单,出院记录 (诊断材料) , 门诊病历原件或复印件 3.结婚证、准生证原件或复印件,或符合计划生育 政策个人承诺书 |
即时办结 |
申请—受理 —审核—拨 付—办结 |
现场办理 网上办理 |
合并支付的一次性提供材料 | |||
23 |
生育津贴支付 | 0020360 07004 | 1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡 2.医疗保障经办业务平台无“两证”(生育服务手 册和出生医学证明) 信息的职工提供个人承诺书1份 3.出院记录(诊断材料) |
不超过10个工作日 | 申请—受理 —审核—拨 付—办结 | 现场办理 网上办理 |
合并支付的一次性提供材料 | |||
八、医疗 救助对象 待遇核准 支付 |
00203600 800Y |
24 | 符合资助条件 的救助对象参 加城乡居民基 本医疗保险个 人缴费补贴 | 0020360 08001 | 1.救助对象身份证明 2.个人缴纳基本医保参保费用有效凭证 |
不超过10个工作日 | 申请--受理- -审核--拨付 —办结 |
现场办理 |
1.与其他费用合并支付的一次性提供材料 2.有条件的地区可通过与相关部门联网实时推送救 助对象身份信息 3.符合救助条件但未经认定的应提供《个人家庭经 济状况核查委托授权书》 由相关部门认定后进行报 销 |
《社会救助暂行办法》 (国务院令第649号) |
25 | 医疗救助对象 手工(零星) 报销 | 0020360 08002 | 1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡 2.基本医保、大病保险报销后的结算单、定点医疗 机构处方底方或定点药店购药发票 3.《医疗救助申请表》 |
不超过10个工作日 | 申请--受理- -审核--拨付 —办结 |
现场办理 | 《城乡医疗救助基金管理办法》 (财社〔2013〕 217号) | |||
九、医药 机构申请 定点协议 管理 |
00203600 900Y |
26 |
医疗机构申请 定点协议管理 |
0020360 09001 | 1.《医疗保险协议定点医药机构申请表》 1份 2.《医疗机构从业人员名册》 1份 3.医疗机构设置批复文件,执业医师、护士的执业证 书,经营场所的房产证明或租赁协议,大型医疗仪器 设备清单及配置许可证原件及复印件1份 |
评估时限不超过3个月 | 受理申请-审 核评估-协商 谈判-结果公 示-协议签订 |
现场办理 | 各区市医保经办可根据医疗机构申请协议定点的类 型(住院定点、门诊病种定点、常规门诊定点 等) ,对申请材料做适当调整。 |
《中华人民共和国社会保险法》 (主席令第35号) 第 三十一条 |
27 |
零售药店申请 定点协议管理 |
0020360 09002 | 1.《医疗保险协议定点医药机构申请表》 1份 2.《药店从业人员名册》 1份 3.《药品经营许可证》 副本, 《药品经营质量管理 规范认证证书》 , 《营业执照》 副本,执业药师注 册证书,经营场所的房产证明或租赁协议原件及复印 件1份 |
评估时限不超过3个月 |
受理申请-审 核评估-协商 谈判-结果公 示-协议签订 |
现场办理 | ||||
十、定点 医药机构 费用结算 |
00203601 000Y | 28 | 基本医疗保险 定点医疗机构 费用结算 | 0020360 10001 | 《基本医疗保险定点医疗机构医保费用申报表》 | 不超过30个工作日 | 申请—受理 —审核—拨 付—办结 | 现场办理 网上办理 | 《中华人民共和国社会保险法》 (主席令第35号) 第 三十一条 | |
29 | 基本医疗保险 定点零售药店 费用结算 | 0020360 10002 | 《基本医疗保险定点零售药店医保费用申报表》 | 不超过30个工作日 | 申请—受理 —审核—拨 付—办结 | 现场办理 网上办理 | 《中华人民共和国社会保险法》 (主席令第35号) 第 二十九条 | |||
十一、参 保地就医 持卡联网 结算 | 00203601 1000 |
30 | 参保地就医持 卡联网结算 | 0020360 11000 |
医保电子凭证或社保卡 |
即时办结 | 申请—受理 —办结 | 现场办理 网上办理 | 《中华人民共和国社会保险法》 (主席令第36号) 第 二十九条 | |
说明: 事项编码按照C0109.1 2018 《国家政务服务平台 政务服务事项基本目录及实施清单 第1部分: 编码要求》 进行编码。 |