索引号: 11370687MB28609445/2020-16235 成文日期: 2020-10-14
发布机构: 海阳市医保局 组配分类: 社保政策

海阳市医疗保障局2021年居民基本医疗保险政策问答

日期:2020-10-14 阅读量:

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1.2021年度居民基本医保个人缴费标准是多少?

答:居民基本医疗保险基金筹集分为个人缴费和财政补助。2021年度居民个人缴费标准分两档:一档为每人每年370元,二档为每人每年520元。

各类学校(含各类全日制高等院校)在校学生个人缴费标准为每人每年170元;其他未成年居民(以下统称未成年居民)每人每年370元。在校学生、未成年居民均享受二档缴费对应的居民基本医疗保险待遇。

已缴纳的居民基本医疗保险费在进入医疗保险年度后不办理退费。

2.居民基本医疗保险的参保缴费期是什么时间?

答:2020年9月1日至12月31日为2021年度居民基本医疗保险集中参保缴费期。集中参保缴费期内缴费的,自2021年1月1日起享受相应2021年度居民基本医疗保险待遇。

3.未在集中缴费期内缴纳2021年度居民基本医保的,可以补缴吗?

答:未在集中缴费期内参保的,可以在2021年自愿补缴,但需缴纳个人缴费部分与政府补助标准之和,自补缴之日起3个月后发生的医疗费用纳入居民医疗保险保障范围。

4.新生儿如何参保缴费?

答:新生儿出生当年的医疗保险费应当自出生之日起6个月内办理参保缴费手续并按出生当年的年缴费标准缴纳,新生儿可自出生之日起享受出生当年的居民医疗保险待遇。新生儿在参保缴费期内出生,可同时缴纳出生当年和出生次年两年的居民基本医疗保险费。

5.怎么参加居民基本医疗保险?

答:(一)参保登记

各类学校(含各类全日制高等院校)在校学生由学校负责集中办理参保登记手续;特殊群体和建档立卡贫困人口参保居民由民政、残联、扶贫办等部门提供名单,户籍地医保经办机构为其统一办理参保登记手续;其他居民有两种参保登记方式:一是续保的居民,无需办理参保登记,直接通过税务征收渠道缴费;二是新参保居民通过“烟台市医疗保障局”微信公众号办理参保登记或持户口簿、身份证到户籍地镇街人社所或各镇区街道卫生院办理参保登记。

非本市户籍人员及其非本市户籍未成年子女可持居住证到居住地镇街人社所或各镇区街道卫生院办理参保登记手续。

(二)缴费渠道

1.特殊群体缴纳。包括孤儿、特困人员(农村五保供养对象和城镇“三无人员”)、城乡最低生活保障对象、享受定期定量救济的 60年代精减退职老职工以及重度残疾人、建档立卡贫困人口,仍由财政负担,由医保核定后,税务部门进行征收。

2.新生儿缴纳。新生儿在出生6个月内,前往户口所在镇区街道卫生院或人社所进行参保登记后,可以使用税务部门提供的全渠道进行缴费。

3.掌上缴费。包括电子税务局、微信公众号、微信小程序和二维码等,已参保的城乡居民可以直接登录电子税务局、关注“山东税务”微信公众号、“山东社保费缴纳”微信小程序以及扫描光大银行二维码等方式进行城乡居民社保费的自主申报缴费。

4.社保大厅税务征收窗口刷卡缴费。缴费人可以携带身份证、银行卡,到社保中心服务大厅税务征收窗口办理缴费。

6.参加居民基本医疗保险后都有哪些待遇?

答:参保后居民可享受待遇包括:住院医疗保障、门诊慢病医疗保障、普通门诊医疗保障、两病门诊用药保障、生育医疗保障、未成年居民意外伤害门诊医疗保障以及大病保险补偿保障。2021年居民基本医疗保险基金年最高支付限额标准一档缴费的18万元,二档缴费的为22万元。贫困人口、低保对象、特困人员还可享受医疗救助、扶贫商业补充保险、重特大疾病再救助。

7.普通门诊待遇有什么?

答:参保居民在指定的定点社区卫生服务中心或乡镇卫生院就医发生的符合规定的门诊医疗费,由普通门诊统筹基金按 50的比例支付,实行起付线和限额管理。2021年,提高了居民基本医疗保险普通门诊年最高支付限额,参保居民按一档缴费的普通门诊年最高支付限额由100元提高至 200元,按二档缴费的普通门诊年最高支付限额由200元提高至 350元。

8.住院保障待遇是什么?

答:在一个医疗保险年度内,参保居民因病住院发生的符合规定的医疗费用,在起付标准至最高支付限额以内的,根据医院等级按以下标准支付:

(一)按一档缴费的,在实施基本药物制度的一级医院发生的住院医疗费用按83支付(基本药物按90支付),在未实施基本药物制度的医院住院的按60支付;二级医院按58 支付;三级医院按45支付。

(二)按二档缴费的,一级医院按88支付(基本药物按90支付),二级医院按70支付,三级医院按60%支付。住院医疗费用报销的起付标准:一级医院300元,二级医院500元,三级医院800元。恶性肿瘤患者,在一个医疗保险年度内因放、化疗多次住院的,只扣一次起付线。

9.居民门诊慢病待遇是什么?

答:参保居民中的门诊慢病患者在协议定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用,起付标准300元以上的部分,一档缴费的甲类慢性病按 40比例支付,乙类慢性病按35比例支付;二档缴费的甲类慢性病按 60比例支付,乙类慢性病按 50比例支付。慢性肾功能衰竭(肾衰竭期)血液透析费用、腹膜透析费用及器官移植后服用环胞素A的费用,其支付比例再提高 10

甲类慢性病的门诊支付待遇,二档缴费的不设年(或有效期)支付限额,一档缴费的按病种设年(或有效期)支付限额;乙类慢性病的门诊支付待遇,设起付线并按缴费档次和病种,分别设不同的年(或有效期)支付限额。

甲类慢性病精神障碍疾病的待遇标准,不设起付线,一档缴费的按 70比例支付,年最高支付限额为10000元;二档缴费的按 70比例支付,无最高支付限额。

乙类慢性病癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍的待遇标准:参保居民不设门诊起付线,一档、二档缴费的均按 70比例支付、年最高支付限额为10000元。

乙类慢性病血友病待遇标准:一档缴费的按 50比例支付、年最高支付限额为10000元;二档缴费的按 65比例支付、年最高支付限额为30000元。乙类慢性病糖尿病慢性并发症支付比例为50

10.门诊慢病需要认定吗?怎么进行认定?

答:门诊慢病是指需长期门诊治疗,经医疗保障经办机构确认备案,其费用由统筹基金按规定比例支付的疾病,分为甲类慢性病和乙类慢性病,其中甲类慢性病16种,乙类慢性病46种。

(一)申办材料

1.《烟台市基本医疗保险门诊慢病申请表》。

2.根据申请病种提供由具备申报审核条件的定点医疗 机构出具的本人半年内的有效住院病历复印件或门诊病历原件及复印件、各类诊断依据。

(二)办理流程

1.参保人员在具备申办审核条件的定点医疗机构就医后向医保办提交门诊慢病申办材料。医疗机构医保办对符合政策规定的按照准入类别进行确认备案,属于即时办结病种的,备案信息即时生效,按规定享受门诊慢病待遇;属于非即时办结病种的,备案信息上传至申请人参保地医保经办机构,由医保经办机构按照病种准入类别实施确认工作,确认结果由参保地医保经办机构通知申请人。

2.因外地就医等原因无法在医疗机构办理的,参保人员可到参保地医保经办机构提交门诊慢病申办材料进行办理。

3.参保人员提交申办材料时应按照就近、方便、自愿的原则选定一处符合规定的门诊慢病协议定点医疗机构,并在《烟台市基本医疗保险门诊慢病申请表》上签字确认,且一年之内不得变更。

11.高血压、糖尿病“两病”门诊保障待遇是什么?

答:(一)“两病”管理

“两病”患者的门诊保障管理标准以医学诊断标准为依据。符合“两病”准入标准的参保居民,需提供明确的一级及以上医院规范的门诊病历原件或有效住院病历复印件、相关检查检验报告单。在“两病”政策实施前已经医疗机构确诊的,可提供既往诊断明确的门诊病历原件或有效住院病历复印件及相关检查检验报告单进行申请。符合政策规定的 “两病”患者提交有效资料后,由定点医疗机构为其办理建档、管理手续。

(二)待遇保障

一个自然年度内,已备案的两病参保居民在定点医疗机构门诊发生的符合规定的降压、降糖药费按50比例支付,不设起付标准。医保基金年最高支付限额为:高血压患者一档缴费的200元、二档缴费的300元,糖尿病患者一档缴费的300元、二档缴费的400元,同时患有上述两种疾病的患者一档缴费的400元、二档缴费的500元。一个自然年度内两病报销政策与门诊慢病政策不能同时享受。

12.居民生育医疗待遇是怎么规定的?

答:参保居民符合人口与计划生育政策的孕产妇产前检查、住院分娩实行定额支付,标准为每人每次1000元。

13.未成年居民意外伤害门诊待遇是怎么规定的?

答:参保未成年居民(包括各类在校学生)因意外伤害发生的符合规定的门诊医疗费,超过60元以上的部分,由统筹基金支付90,一个医疗保险年度内最高支付限额为 3000元。一个医疗年度只负担一次门诊起付线。

14.居民大病保险有什么待遇?

答:已参加居民基本医疗保险人员的居民大病保险保费由居民基本医疗保险基金统一支付,居民无需另行缴费。居民一个医疗保险年度发生的住院、门诊慢病医疗费用, 经基本医疗保险补偿后,个人累计负担的合规医疗费用超过起付标准的部分,由居民大病保险按比例补偿。一是按费用额度补偿。起付标准为1.6万元,个人负担的合规医疗费用1.6万元以上(含1.6万元)、10万元以下的部分给予60 补偿;10万元以上(含10万元)、20万元以下的部分给予65 的补偿;20万元以上(含20万元)、30万元以下的部分给予70的补偿;30万元(含30万元)以上的部分给予75 

的补偿。一个医疗年度内,大病保险最高支付限额为40万元;二是特药保障。居民大病保险对居民使用特药后发生的费用,实行单独补偿,起付标准为2万元,起付标准以上部分给予60的补偿,一个医疗年度内,居民大病保险资金最高给予20万元的补偿。

15.烟台市外就医的费用报销政策是怎么规定的?

答:(一)异地居住住院报销政策。参保居民按规定办理异地居住期间,发生符合政策规定的住院医疗费,根据就诊医院级别按参保地的住院报销政策审核结算,就诊医院未经辖区内行政主管部门核定医院级别的按参保地二级医院住院报销政策审核结算;发生符合政策规定的慢性病门诊医疗费,按照门诊报销政策审核结算。参保人员自办理异地居住 就医登记备案手续之日起,6个月内不得变更或注销。

(二)异地转诊或符合异地急诊住院报销政策。参保居民按规定办理异地转诊登记备案手续或经审核符合异地急诊的,发生符合政策规定的住院医疗费,个人首先负担10,剩余部分按照参保地三级医院报销政策审核结算。

参保居民异地转诊有效期内,在备案的转入医院发生的因恶性肿瘤和白血病诊治产生的符合政策规定的门诊医疗费,个人首先负担10,剩余部分按照门诊慢病报销政策审核结算。

(三)符合全国联网结算政策要求,且在全国联网结算医院实行异地住院医疗费即时结算的,按照国家基本医疗保险联网结算政策要求执行就医地的基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准,医保基金的起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地报销政策。

(四)参保居民未按规定办理异地居住登记备案手续或转诊登记备案手续的(急诊除外),在全国联网结算医院发生的符合政策规定的住院医疗费,个人首先负担40,剩余部分按照参保地三级医院报销政策审核结算;在非全国联网结算医院发生的医疗费,居民基本医疗保险基金不予支付。

(五)参保居民按规定办理异地转诊登记备案的,有效期自登记备案之日起6个月,期满后需继续治疗的,应重新办理转诊登记备案手续。

异地转诊人员因病情需要,从转入医院再次转诊的,应由异地转入医院出具转诊意见;异地居住人员转外就医的, 应由居住地县级行政区域以上区域内的最高等级医院或专 科医院出具转诊意见。

(六)参保学生因病回原籍治疗,经学校批准确认,无需办理转诊手续。发生的符合政策规定的医疗费用,纳入居民医疗保险基金支付范围,按有关政策规定结算报销。

参保缴费咨询电话:

市医疗保障局:3323320;市税务局:3221829。

医保待遇咨询电话:

普通门诊、住院、生育待遇政策:3323358

门诊慢病、两病待遇政策:3223743

异地就医结算待遇政策:3227310

医保扶贫政策、医疗救助待遇政策:3223743

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